Q1請問(wèn)您的性別是?

男性

女性

Q2請問(wèn)您的身高 CM,體重KG

Q3請輸入您的年齡

Q1是否經(jīng)歷過(guò)以下事件？

排尿時(shí)有尿道燒灼感或疼痛

在性高潮（射精）后或性交時(shí)有疼痛或不適

以上都沒(méi)有

Q2在下述部位有過(guò)疼痛或不適嗎？

會(huì )陰部

睪丸

陰莖頭部（與排尿無(wú)關(guān)）

膀胱或恥骨區域

以上都沒(méi)有

Q3疼痛感部位常發(fā)生嗎？

從未

少數幾次

有時(shí)

多數時(shí)候

幾乎總是

總是

Q4下列哪個(gè)數字最能描述疼痛或不適的“平均程度”（“0”表示無(wú)疼痛，依次遞增到最嚴重的“10”，表示可相像的最嚴重的疼痛）

0

2

4

6

8

10

Q5排尿結束后，是否經(jīng)常有排尿不盡感？

根本沒(méi)有

5次中不足一次

少于一半次數

大約一半次數

超過(guò)一半次數

幾乎總是

Q6在排尿兩小時(shí)內，是否感到又要排尿？

根本沒(méi)有

5次中不足一次

少于一半次數

大約一半次數

超過(guò)一半次數

幾乎總是

Q7患病后是否影響日常工作？

沒(méi)有

幾乎沒(méi)有

有時(shí)

許多時(shí)間

Q8是否總是想到癥狀存在？

從未

幾乎未

有時(shí)

許多時(shí)間

Q9在以后的日常生活中，如果這些癥狀總伴隨著(zhù)你，你的感覺(jué)怎么樣？

快樂(lè )

大多數時(shí)候滿(mǎn)意

滿(mǎn)意和不滿(mǎn)意都有

大多數時(shí)候不滿(mǎn)意

不高興

難受